GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN PALEMBANG 10-091 DAN PALEMBANG 10-092
IAIN RADEN FATAH PALEMBANG
Jln.Prof. KH. Zainal Abidin Fikri. KM.3,5. HP. 081367658578,081377766172 Palembang 30126
FORMULIR PENDAFTARAN
KARYA BAKTI PRAMUKA (KARTIKA) XV PTAIN SE-SUMATERA JAWA 2009
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………………
Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ………………………………………..……Tlp / Hp...………………………….
Nama Orang Tua :
Ayah : ……………………………………………………………………………………
Ibu : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
………………………………………………….Tlp / Hp …….…………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Gugusdepan : ……………………………………………………………………………………
Kwartir Ranting : ……………………………………………………………………………………
Kwartir Cabang : ……………………………………………………………………………………
Kwartir Daerah : ……………………………………………………………………………………
Pengalaman Kepramukaan
1. ……………………………TAHUN………………………….SEBAGAI…………………………
2. ……………………………TAHUN………………………….SEBAGAI…………………………
3. ……………………………TAHUN………………………….SEBAGAI…………………………
Motivasi Mengikuti Kegiatan
: …………………………………………………………………………..……………...........................
: …………………………………………………………………………..……………...........................
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Karya Bakti Pramuka (KARTIKA) T/D XV Se-SUMATERA JAWA Tahun 2009 yang diadakan oleh gugusdepan Plg. 10-091 dan Plg. 10-092 IAIN Raden Fatah Palembang yang dilaksanakan pada tanggal 20-29 Oktober 2009
…………………….2009
Nama Lengkap Peserta
NTA.
Keterangan :
1. Formulir dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
2. Menyerahkan Pas Foto 3x4 sebanyak 3 lembar
3. Membawa surat tugas
4. Uang Pendaftaran Rp 250.000/oarng
PERNYATAAN IKUT SERTA
Dengan ini kami menyatakan bahwa :
Gugusdepan : .....................................................................................................................
Pangkalan : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
......................................................................................................................
.............................................Tlp/Hp.............................................................
Akan ikut serta dalam kegiatan Karya Bhakti Pramuka (KARTIKA) XV PTAIN Se-SUMATERA JAWA yang dilaksanakan di Desa Karya Mulia Kecamatan Rambang Kapak Tengah kota prabumulih Sumatera Selatan pada tanggal 20 – 29 Oktober 2009 dengan menugaskan ................ orang peserta dengan rincian sebagai berikut :
1. Peserta Putera : Orang
2. Peserta Puteri : Orang
Jumlah : Orang
Demikianlah pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
............................. , .............................2009
Ka. Mabigus
___________________________________
NIP.
